標準一 承諾
健康照護機構應使其決策者參與，成立無菸政策工作小組，並承諾拒絕一切菸商之贊助或委託。
1.1 健康照護機構公開採納ENSH 標準並展現實踐該標準的政策承諾。
1.1.1.依循ENSH 標準，建立醫院無菸政策。
1.1.2.對員工、病人、社區民眾政策宣示醫院禁菸及提供戒菸服務。
1.1.3.每年訂有菸害防制推動計畫。
1.1.4.有工作小組或委員會，推廣菸害防制相關政策議題。
1.1.5.對員工、病人政策宣示醫院禁菸的支持度(看法)調查與結果呈現。
1.2 健康照護機構的無菸政策包括禁止接受任何來自菸商的贊助或經費。
1.2.1.明文規定禁止接受菸商的贊助及經費，並有明確的查核方法。
1.2.2.有工作小組或委員會，監督拒絕菸商之贊助或經費相關事宜。
1.3 成立一工作小組或委員會，以發展及支持無菸政策的實施與監測。
1.3.1.有工作小組或委員會推動菸害防制，設有組織章程並定期開會及紀錄。
1.3.2.由該工作小組或委員會發展及支持無菸政策的推動。
1.4 指派一位高階主管擔任工作小組或委員會之召集人，監督並負責無菸政策。
1.4.1.院長或副院長擔任工作小組或委員會召集人，定期開會並有紀錄。
1.4.2.工作小組或委員會其他成員由跨科部合作組成。
1.5 在該機構之營運計畫或合約中，有載明相關的行動並配置經費與人力，以進行政策之溝通、實施與監測。
1.5.1.配有菸害防制推動專責人員或單位，負責無菸政策協調與執行，並有編列年度預算以利推動。
1.5.2.備有菸害防制推動計畫書，說明工作目標與執行方向。
1.5.3.定期監測並統計執行狀況。
1.6 所有員工了解他們的責任，採取行動去執行及管理無菸政策。
1.6.1.各部門主管知道員工吸菸狀況，並對員工宣導無菸政策及勸導吸菸者戒菸。
1.6.2.醫院菸害防制內容（如禁菸規則）公告於院內網站上，每日定時廣播宣導院內禁菸規定，並要求員工遵守。
1.6.3.工作小組或委員會之成員將無菸政策一同推廣至各個部門並有佐證資料。
標準二 溝通
健康照護機構有一無菸政策的策略與實施計畫，並告知所有員工、病人及社區。
2.1 員工溝通系統的方向應是從高階主管到中階主管到所有員工所有健康照護人員要被通知該組織的無菸政策。
2.1.1.中、高階主管於會議中佈達無菸政策與落實的決心並有書面紀錄。
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2.1.2.透過醫院網站、海報、單張、活動、標示立牌等宣導方式，讓員工、病人及社區了解醫院禁菸政策及提供之戒菸
服務。
2.1.3.工作小組或委員會每季定期召開會議，並得召開臨時會討論醫院菸害防制業務。
2.1.4.醫院每年均於院內、社區、校園辦理菸害防制宣導，並提供戒菸班及門診戒菸服務。
2.2 對於合約廠商或外包服務，亦要求其配 合機構的無菸政策並使其員工周知。
2.2.1.醫院外包合約載明外包人員與作業環境需遵守醫院無菸環境規範，並要求廠商配合。
2.2.2.合約或外包廠商之員工違反無菸規定，有清楚罰則或稽核紀錄。
2.3 對於病人（包括門診、住院），應在入院前告知：本機構採行嚴格的無菸政策並提供戒菸支持。
2.3.1.有告知病人及陪伴親友無菸政策相關書面資料或紀錄。
2.3.2.入院環境介紹含括醫院禁菸規定及戒菸輔導區位置，並鼓勵及協助轉介門診戒菸。
2.3.3.書面入院規則載明醫院為無菸環境，入院後護理人員輔以口頭再次宣導。
2.3.4.在醫院首頁網站說明醫院為無菸醫院，且醫院周圍皆受無菸規範。
2.4 健康照護機構應公開告知醫院的無菸政策。
2.4.1.門診及醫院活動進行菸害防制講座或宣導，並提供戒菸門診或門診戒菸。
2.4.2.於社區、校園中推廣無菸社區、菸害防制講座或戒菸班等戒菸支持活動，並有書面資料。
2.4.3.有透過社區媒體通路(例如社區電視、廣播、平面、社區活動…等)宣導無菸政策。
2.4.4.設有衛教諮詢專線，提供社區民眾免費諮詢服務。
標準三 教育訓練
健康照護機構有一套訓練計畫，以指導所有員工如何以最佳方法接觸吸菸者及支持戒菸。
3.1 機構確認所有員工都有獲得關於政策的指導或說明，知道如何向吸菸者告知機構的無菸政策。
3.1.1.辦理全院員工有關如何向吸菸者告知機構無菸政策的教育訓練活動，並有書面紀錄。(請提供教育訓練課程時數)
3.1.2.醫院實行無菸政策，並要求員工對於吸菸者主動提出關懷勸戒。
3.1.3.確保所有員工都瞭解醫院的無菸政策，備有查核方法並確實執行。
3.2 主管與臨床人員一律須接受政策指導或說明。
3.2.1.主管與臨床人員均需接受政策指導或說明，並有書面紀錄。
3.2.2.由院長帶領主管進行無菸醫院宣誓。
3.3 提供所有員工有關戒菸簡短介入的訓練。
3.3.1.提供所有員工有關戒菸的簡短介入訓練，並有書面紀錄。
3.4 提供相關臨床人員有關動機增強與戒菸技巧的訓練。
3.4.1.提供臨床人員有關動機增強與戒菸技巧的訓練，並有書面紀錄。
3.4.2.每年針對相關課程進行人員派訓。
3.4.3.戒菸相關業務人員取得門診戒菸醫師或戒菸衛教師認證資格。
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標準四 吸菸辨識與戒菸支持
機構能辨識吸菸者及提供戒菸支持設施，並確保出院後的持續支持。
4.1 機構有一套系統性的程序，能辨識及記錄所有病人的吸菸狀態（包括被動吸菸），以便提供適當的協助、支持與
治療。
4.1.1.可經由電腦主動提示系統辨識及紀錄病人的吸菸狀況，並提供協助。
4.1.2.於初診掛號填寫基本資料時，設有詢問吸菸史之欄位。
4.1.3.門診醫護人員詢問吸菸史並記錄，醫師看診時依據吸菸史進行勸戒。
4.1.4.住院時詢問吸菸史，若有吸菸皆會轉介給戒菸醫師或提供戒菸服務或戒菸衛教師進行訪視。
4.2 此套程序包括辨識及記錄有被動吸菸風險的病人（包括胎兒及兒童），以便提供適當的協助與支持。
4.2.1.醫護人員詢問並紀錄病人是否有被動吸菸狀態。
4.2.2.醫護人員詢問並紀錄陪伴親友，包含嬰兒及小孩是否暴露在被動吸菸的環境。
4.3 機構有戒菸服務，或有使用戒菸服務的直接管道，可幫助病人戒菸。
4.3.1.門診及住院病人與陪伴親友有直接戒菸管道，提供戒菸服務。
4.3.2.設有戒菸諮詢專線、戒菸班服務。
4.3.3.設有院內跨科別戒菸轉介機制，並由戒菸醫師提供戒菸服務或戒菸衛教師提供戒菸諮詢服務。
4.4 在所有吸菸者的照護計畫中，使用具最佳實證的戒菸方法與動機增強技巧。
4.4.1.戒菸門診醫師皆受過戒菸專業課程訓練。
4.4.2.戒菸衛教師受過相關認證，每年皆派至外院受訓或參與菸害防制專業課程。
4.4.3.病人或陪伴親友在院期間做過戒菸動機引導之介入措施且有記錄。
4.4.4.運用實證基礎的方法推動戒菸服務。
4.5 將藥物治療納為戒菸服務中不可或缺的一環。
4.5.1.院內有提供戒菸藥物。
4.5.2.住院及門診皆有提供尼古丁及非尼古丁製劑。
4.6 配置特定人力與經費以落實戒菸服務。
4.6.1.配置特定人力與經費以落實戒菸服務，並有資料證明。
4.7 機構的戒菸服務或其所使用的戒菸服務，有系統性的轉介與監測系統，使所有吸菸者在一年時能獲得追蹤。
4.7.1.戒菸服務設有轉介系統。
4.7.2.戒菸服務備有監測記錄。（例如：監測記錄可以呈現戒菸班近3 個月的戒菸成功率。）
4.7.3.機構內提供戒菸服務之吸菸個案，確保1 年時能獲得追蹤。
4.8 將菸害與戒菸方法的資訊，廣泛提供給員工、病人與社區。
4.8.1.舉辦院內及社區宣導活動或教育訓練，提供菸害與戒菸方法。
4.8.2.透過醫院網站、公告欄、衛教單張、相關刊物、菸害防制衛教諮詢專線與社區駐點之健康小站或其他管道，提供
給員工、病人與社區菸害資訊與戒菸方法。
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標準五 菸害管制
整個機構已發展為無菸園區（包括室外空間），並持續維持中。
5.1 機構已實現並持續維護為一個完全無菸的園區（包括室外空間）。
5.1.1.訪視現場查驗室內、室外空間完全無菸。
5.1.2.依菸害防制法規定，醫院為室內及室外全面禁菸，遵守禁菸法規，確實執行，並實地抽檢且備有記錄。(可提供
員工、病人對醫院禁菸調查計畫推動前後之比較資料)
5.2 供員工與訪客使用的所有飲食區域、工作區域、治療區域、共同空間與設施，一律禁止吸菸。
5.2.1.供員工與訪客使用的餐廳、工作區或共同空間與設施全面禁菸，遵守禁菸法規，確實執行，並實地抽檢且備有記
錄。
5.2.2.現場查驗確實完全無菸。
5.3 供病人使用的所有工作區域、治療區域、飲食區域、共同空間與設施，包括運輸工具，一律禁止吸菸。
5.3.1.供病人及陪伴親友使用的治療區域、餐廳及共同空間與設施全面禁菸，遵守禁菸法規，確實執行，並實地抽檢且
備有記錄。
5.3.2.現場查驗確實完全無菸。
5.4 機構擁有或使用的所有屋頂陽台、露台與運輸工具，一律禁止吸菸。
5.4.1.機構擁有或使用的所有屋頂陽台、露台與運輸工具全面禁菸，遵守禁菸法規，確實執行，並實地抽檢且備有記錄。
5.4.2.現場查驗確實完全無菸。
5.5 如有例外，僅允許在一與無菸區域完全區隔並遠離入口與接待區的特定區域吸菸。
5.5.1.依菸害防制法規定，醫院為室內及室外全面禁菸場所，應遵守禁菸法規，確實執行，並實地抽檢且備有記錄。
標準六 環境
在適當位置張貼清楚的禁菸標示並禁止一切吸菸的誘因（亦即不得廣告、放置菸灰缸或販售菸品）。
6.1 有張貼解說標誌，表明機構的無菸立場。
6.1.1.在出入口及明顯地方張貼禁菸標誌(依菸害防制法規定，醫院為室
內外全面禁菸場所，應於所有入口處設置明顯禁菸標示)。
6.1.2.辦理全院性文宣作業宣導，包括：
（1）張貼菸害宣傳及海報。
（2）院內衛教台播放菸害防制影片
（3）病房、電梯、各樓層安全梯、各樓層平面圖等貼上禁菸標誌及拒吸二手菸標語。
6.2 吸菸區是不被允許的，但是若機構需要有吸菸區域，應加以清楚界定並僅允許在此區域有菸灰缸
6.2.1.依菸害防制法規定，醫院為室內外全面禁菸場所，應於所有入口處設置明顯禁菸標示，並不得供應與吸菸有關之
器物，確實執行。
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6.3 醫院設有吸菸稽查小組
6.3.1 員工絕不會暴露到被動吸菸，且若有此情況會加以記錄。
6.3.2 病人絕不會暴露到被動吸菸，且若有此情況會加以記錄。
6.3.3 訪客絕不會暴露到被動吸菸，且若有此情況會加以記錄。
6.4 機構有一政策，禁止在機構內任何地方有菸品的販售、提供或廣告。
6.4.1.禁止院內任何菸品的販售、提供或菸品廣告之張貼。
6.4.2.醫院與外包廠商（含商店街廠商）簽訂合約時，明訂禁止在院內進行菸品的販售、提供或廣告張貼。
標準七 健康職場
有員工管理政策與支持系統，以保護及增進所有在機構工作人員的健康。
7.1.1 在招募員工時即使其知道機構的無菸政策及其連帶意涵。
7.1.2.在員工雇用合約（包括子合約以及外包商合約）中，要求員工許諾遵行機構的無菸環境與文化。
7.2 機構有一套程序以辨識及記錄員工的健康狀態（包括吸菸習慣），每年進行員工的吸菸狀況之監測，以便提供適
當的協助、支持與治療。
7.2.1.每年進行全院員工吸菸率調查，並對吸菸員工提供個別衛教及戒菸相關資源。
7.2.2.每年進行全院員工體適能檢測及健康生活評估。並依結果辦理戒菸、減重及體能活動。
7.2.3.透過員工健康檢查或員工健康狀況調查，辨識員工的抽菸狀態，並予以紀錄。
7.3 機構有戒菸服務，或有使用戒菸服務的直接管道，可幫助員工戒菸。
7.3.1.醫院提供戒菸門診、門診戒菸、戒菸班、戒菸諮詢服務，協助員工戒菸。
7.3.2.可提供員工戒菸紀錄及成功案例紀錄。
7.4 將無菸政策納入懲戒程序中加以管理，並與僱用架構∕政策或法令要求一致。
7.4.1.對戒菸成功的員工予以獎勵，有明訂辦法供查。
7.4.2.在院內有抽菸行為的員工視為違反醫院政策規定，在員工考核中進行適當懲戒。
標準八 健康促進
在社區辦理及推廣菸害防制活動。
8.1 在過去12 個月機構與當地社區或其他伙伴推廣及辦理地方性、全國性與國際性的無菸活動。
8.1.1.最近一年內辦理社區型宣導無菸環境及健康促進之活動。
8.1.2.最近一年內積極參與國內外宣導無菸環境及健康促進之活動。
標準九 遵行度監測
健康照護機構應更新與增廣資訊，以維持其對無菸政策、戒菸追蹤與品質保證的承諾。
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9.1 機構的政策工作小組或委員會負責確保政策的年度監測，包括溝通、戒菸服務與遵行度系統。
9.1.1.工作小組或委員會每季開會一次，討論業務進行狀況，並有書面紀錄。
9.1.2.內部監督與審查：在每年度第四季工作小組或委員會議中進行當年度業務檢討。
9.1.3.每年度進行醫院內部溝通、無菸環境及戒菸服務與遵行度監測。
9.1.4.由戒菸醫師或戒菸衛教師依據國民健康局門診戒菸規範進行門診戒菸監測。(戒菸治療統計資料)
9.2 對無菸政策的行動計畫有近三年內的定期回顧及更新，以滿足資訊、教育與訓練的需求，確保品質。
9.2.1.針對醫院無菸政策之推動情形，定期進行評值。
9.2.2.每年度根據評值結果及研擬之改善措施，更新醫院之菸害防制計劃。
9.2.3.定期指派相關人員於院內外持續接受最新戒菸訓練。
9.2.4.參與院外戒菸成果觀摩以確保品質。
標準標準10. 政策落實
先說服，必要時考慮立法限制。有耐心！
10.1 機構每年完成ENSH 自我檢核表，以落實所有步驟。
10.1.1.機構明文支持無菸政策，且落實所有步驟之完全承諾與宣示。
10.1.2.每年定期依照ENSH 標準自我檢核醫院各項無菸政策落實情形，加以改善精進。